李某某,男,52岁。2018年09月14日初诊。
主诉:腹部胀大如鼓间发3年,复发加重5天。
病史:自诉3年前发现乙肝肝硬化 腹水,一直口服阿德福韦酯胶囊抗病毒治疗病情尚稳定,此次因“疝气”手术后出现腹部胀满复发,伴食欲下降,小便量少,为中医治疗来诊。现在症:右胁及腹部胀满,按之不坚,右下腹隐痛,纳呆,寐可,小便量少,大便质干。查体:舌红苔白腻,脉弦。
西医诊断:乙肝后肝硬化 失代偿期
中医诊断:臌胀
辨证:脾虚肝郁,气滞血瘀。
中医治法:疏肝健脾,利水消肿,佐以软坚散结
方药:柴芍六君子汤加味:柴胡10g ,白芍15g ,茯苓皮30g ,莱菔子10g,厚朴10g,薏苡仁20g,白芥子10g,大腹皮10g,泽泻10g, 黄芪30g ,太子参15g ,丹参10g,鳖甲15g ,甘草5g。5剂,水煎,每日一剂,早晚两次分服。
二诊:2018年09月19日。右胁疼痛回家,腹胀减轻,精神好转,小便量增多,大便每日1次,查体:舌红苔薄白,脉弦。继服7剂,水煎,每日一剂,早晚两次分服。
三诊:2018年09月24日。患者腹胀胁痛不明显,仍感纳食少,原方去白芥子、大腹皮,加炒谷麦芽各15g,焦槟榔10g,继服7剂,患者未再来诊,电话随访症状已消。